ESCRITO POR:
SEBASTIÁN PAZ MIURA Y ROSA LLIQUE RAMÍREZ (*)
El documental “Sicko” (Michael Moore, 2007) retrata la situación del sistema de salud estadounidense y la (cuestionable) capacidad del mismo para proveer a los ciudadanos con las prestaciones de salud necesarias. Si bien se mencionan en el inicio algunos casos dramáticos referidos a los serios problemas que atraviesan quienes no tienen acceso a una cobertura médica, el núcleo del documental se centra en los problemas -igualmente importantes- de quienes deberían encontrarse bajo la cobertura del sistema, pero al cual éste les da la espalda.
Sobre el sistema de salud de Estados Unidos se pueden decir diversas cosas, desde la profunda idea que está enraizada en muchos norteamericanos, y viralizada por la prensa, que nos dice que Estados Unidos de Norteamérica tiene el “mejor” sistema de salud del mundo –lo cual fue muy bien retratado en el documental Sicko- , hasta la cruda realidad que hace de ese supuesto “mejor sistema” un sistema nefasto y discriminatorio que no se sustenta bajo los índices de lo que debería ser un verdadero sistema de salud. Es más, particularmente, no estamos seguros si al manejo de la salud en Estados Unidos se lo pueda denominar con la rúbrica de “sistema”, pues parece ser un mecanismo implementado para que cada una de las personas pueda velar de la mejor manera posible por su salud y la de sus familiares de acuerdo a sus ingresos y, no solo eso, en este país, tu salud está sujeta a que una empresa de seguros pueda brindarte el veredicto sobre si “mereces” o no ser cubierto por una póliza de seguro, y por ende, acceder a un sistema de salud privado que va a cubrir, supuestamente, todas las enfermedades de las que puedas padecer.
Este “sistema” otorga a las compañías el poder para desestimar pedidos de seguro de la población porque padecen alguna de las enfermedades preexistentes prohibidas, siendo que la lista de ellas es interminable. Este “sistema” brinda, también, el poder a estas empresas de denegar la cobertura del tratamiento de tu enfermedad una vez que ya has sido aceptada como asegurada de esta compañía de seguros, con la finalidad de evitarle a la empresa tener pérdidas por tratamientos tal y como lo muestra Sicko. Todo este nefasto mecanismo, en nuestra opinión, se aleja mucho de lo que se pueda denominar un sistema y se aleja muchísimo más de lo que se podría denominar el “mejor sistema” del mundo. Por ello, nos parece importante dialogar, brevemente, sobre los argumentos “éticos” -si es que hubiere algunos- del sistema de salud de este país.
En los EE.UU. existe un modelo sanitario netamente libertario: el beneficio del individuo debe ser procurado por él mismo y donde la intervención estatal es mínima. Se confía la cobertura de la salud de la sociedad a las empresas privadas, quienes se encargan de brindar seguros y prestaciones médicas. Ello genera problemas como el encarecimiento de los servicios y distorsiones en la cobertura de seguros al encontrar mecanismos para negarse a pagar por diversas intervenciones o para anular las pólizas inicialmente firmadas. En consecuencia, la población puede dividirse en 3 grandes segmentos: la minoría que puede asumir sus gastos de salud en su totalidad porque tiene las condiciones económicas para ello, un grupo que se encuentra dentro del sistema privado y que es, en gran medida, burlado por el sistema, por lo que termina asumiendo el costo u optando por no recibir tratamiento; y otro grupo que no tiene soporte de ningún tipo y debe también decidir entre pagar costos prohibitivos o no ver a un médico.
El documental «Sicko» es claro al considerar que la salud es un servicio público y, como tal, debe salir de manos de los intereses privados.
Teniendo en cuenta este panorama en que la sociedad pretende llevar adelante un sistema en el que cada individuo debe salvarse a sí mismo y donde el Estado se encuentra, exceptuando casos puntuales, ausente y da la espalda a cualquiera de sus necesidades, consideramos que existe una clara violación de principios éticos dentro del sistema de salud estadounidense. El primero de ellos que resulta identificable -dentro de los principios bioéticos clásicos- es el de beneficencia. El sistema de salud, tal como se encuentra graficado dentro del documental de Moore, no se detiene mínimamente a considerar cuáles son las mejores formas de colaborar con la salud de los pacientes ni toma en cuenta sus intereses. La estructura del sistema no provee de herramientas para tratar las enfermedades de la comunidad y dificulta enormemente el acceso a medicamentos. Sin embargo, no se vulnera solo el principio ético-deber de beneficencia, sino que además se vulnera el principio de no maleficencia.
Ello en tanto el sistema de salud no solo termina por no ayudar a los usuarios del mismo, sino que los operadores privados del sistema, que conforman la totalidad del mismo, no existiendo un proveedor paralelo no estatal, adoptan medidas orientadas a afectar directamente los intereses de los usuarios. Las prácticas presentadas en la película de Moore al respecto de la explotación de medios legales, cuya corrección es turbia por decir lo menos, y la creación de conceptos como “la enfermedad de la persona común” son muestras de cómo los proveedores de seguros utilizaban cada herramienta a su alcance para evitar dar la cobertura que corresponde. El otro principio afectado consideramos es el principio de justicia, pues estas diferencias intrínsecas del sistema generan una barrera económica en el goce de un sistema de salud adecuado: quien puede pagarlo puede obtener acceso a salud de primer nivel y, quien no, tendrá que sufrir para obtener lo mínimo posible. Entonces, la condición de persona de cada individuo y los derechos propios de cada uno no parecen ser tratados en igualdad de condiciones, pues el adecuado goce de la salud se verá restringido no solo a las características personales de una persona, sino a la atención que pueda recibir o, en este caso, deje de recibir.
Dentro de las categorías de argumentos éticos presentada por Roberts y Reich, podemos considerar el modelo americano cercano en mayor medida a uno “libertario”. Si bien es claro que en el caso concreto no vemos que se esté efectivamente ejerciendo el derecho a la salud en su máxima expresión. Lo que es claro es que el sistema valora de forma suprema la libertad de elección y las dinámicas de mercado. Existe prácticamente un culto a la libertad dentro del sistema de los EE.UU. y, como muestra el documental, un rechazo y miedo a los sistemas de salud en los que exista cualquier tipo de intervención del Estado, acusando a los mismos de ser semillas de pensamientos socialistas y una afrenta al “modo de vida americano”. En ese sentido, para bien o para mal -especialmente este segundo escenario-, lo que se busca desde una óptica libertaria, la ausencia de participación estatal en este escenario es aconsejable pues permite al usuario tener un plan propio de coberturas, un médico elegido por él mismo y pagar exclusivamente por las necesidades que él mismo tiene. Aun cuando en la realidad no se pueda cumplir satisfactoriamente para todos el objetivo de gozar de un derecho efectivo a la salud, el quid del asunto parece encontrarse en que incluso ante la debacle, la misma fue elegida y no “impuesta”.
A pesar de que en EE.UU. se diga que sus libertades son respetadas en su máxima expresión, el hecho de que exista un sistema de salud como el que retrata Sicko le quita contenido tanto al derecho a la libertad (tú no puedes escoger la compañía de seguros que más te convenza, sino que es la compañía la que te escoge a ti), y vacía completamente el contenido del derecho a la salud (estas compañías de seguro no ven a las personas que contratan sus pólizas como personas que quieren garantizar su derecho a la salud, sino como oportunidades con las que se puede lucrar). Y, claro está, el Estado no interviene en este escenario porque, para garantizar una “verdadera libertad”, el Estado no debe garantizar derechos sociales.
Desde nuestra perspectiva, el sistema libertario de los Estados Unidos tiene como base el concepto de salud del público y no de salud pública. Se intenta crear un sistema de salud sobre la base de las necesidades de cada individuo y la obtención de resultados procurada por cada individuo en lugar de comprender que la salud, como cualquier otro aspecto de la vida humana, tiene una dimensión social. Dentro del documental, se nos muestran otros 4 modelos de sistema de salud que efectivamente se preocupan por lograr un alcance general para todos los ciudadanos y en implementar medidas que permitan “prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de esfuerzos organizados de la sociedad” (Nuffield Council on Bioethics 2007: 3).
Hace siglos Kant “argumentó que los seres humanos deberían ser tratados con respeto, como fines en sí mismos, no como un medio para los fines de otro individuo” (Roberts y Reich 2002: 1056); sin embargo, de lo revelado por Moore en Sicko, pareciera que las personas que viven en EE.UU. no son para nada tratados con respeto, ni por parte de su Estado y menos por los privados quienes ven a los pacientes como meros medios para generar lucro y ganancias que les permita vivir vidas que las personas que pagan sus pólizas de seguro jamás podrían tener. Como reiteran Roberts y Reich, “los libertarios creen que solo los derechos negativos merecen protección, que garantizan la libertad individual, para que las personas puedan hacer lo que quieran, sin infringir el estado decisión personal. Los libertarios solo quieren un estado mínimo para proteger los derechos de propiedad individual y libertad personal” (2002: 1056).
Y, es ese Estado mínimo, se ampara el derecho a lucrar desmedidamente con la salud. Así, en EE.UU. no existe “un nivel mínimo de salud para que las personas puedan tener un rango razonable de oportunidades” (Roberts y Reich 2002: 1057), ya que ese nivel se circunscribe a la posibilidad de pagar una póliza por parte de los ciudadanos y no de tener atención mínima por parte del Estado. Si ello fuera así, la salud sería “un componente de cada oportunidad del ciudadano, como las libertades tan básicas como la participación política” (Roberts y Reich 2002: 1057), y sería el Estado el responsable de brindar una calidad mínima de salud para las personas, la misma que debiera garantizar esta calidad de manera igualitaria, tomando en cuenta y brindando mayor soporte a los más necesitados, viendo así la justicia como equidad, conforme lo mencionaba el filósofo John Rawls.
Sin embargo, esta postura “ignora la estructura social de la vida humana, dando cabida a la visión individualista” (Roberts y Reich 2002: 1057), ello hace que EE.UU. no tenga un sistema público de salud, pues su mecanismo mostrado en Sicko no se corresponda con la idea de ser “la ciencia y el arte de prevenir enfermedades, prolongar la vida y promover la salud a través de los esfuerzos organizados de la sociedad” (2007: 3). No es un sistema preventivo, debido a que actúa ante la enfermedad, tampoco intenta prolongar la vida, porque deniega en lugar de aprobar los tratamientos y tampoco se promueve la salud en comunidad.
Y, lo anterior, es así a tal punto, que ni el Estado ni las empresas de seguros toman en cuenta los factores que afectan la salud de la población, lo cual debería ser de suma relevancia en un sistema de salud para manejar planes de prevención y de contención. Muy por el contrario, el Estado guarda un silencia absoluto al respecto y son las empresas de seguros quienes se valen de estos factores para denegar pólizas de seguro, más allá de tomar acciones preventivas que ayuden a mejorar la salud de las personas. De hecho, no existe una noción de salud pública válida y valiosa para EE.UU., pues no existe una naturaleza preventiva en sus intervenciones y tampoco la idea de que esta prevención se logrará mediante esfuerzos colectivos (2007: 6), no existe pues, la visión que en otros países del mundo sí, como Canadá o Inglaterra, de aportar al sistema para que se atienda a los que más lo necesitan, pues, seguramente alguien más hará lo mismo por nosotros… Lo que existe es un individualismo profundo y mezquino que nos dice que debemos hacer lo que sea por nosotros mismos, sin importar los demás.
Un ejemplo muy claro se nos presenta a través de la pandemia del Covid-19, en la cual la respuesta del gobierno federal ha pasado de ser inicialmente displicente a abiertamente confrontacional con respecto a los demás países y organizaciones mundiales. (…) Las condiciones de vida en las comunidades urbanas permiten la expansión del virus en la comunidad y las medidas de aislamiento, que son una respuesta lógica, no están exentas de afectar la estabilidad de los puestos de empleo en los colectivos racialmente minoritarios.
El documental Sicko es claro al considerar que la salud es un servicio público y, como tal, debe salir de manos de los intereses privados. Se requiere de un esfuerzo total y colectivo de todas las partes de la sociedad “including individuals, healthcare professionals, industries, urban planners, health policy and other policy makers and politicians, should contribute to generating and supporting measures that improve the health of all” (2007: 8). Solo así se pueden adoptar medidas orientadas a beneficiar a la comunidad en general y alcanzar un ejercicio pleno de los derechos de las personas, respetando las titularidades de las mismas sin limitaciones económicas de por medio.
Desde el estreno de este documental han pasado más de 10 años y la realidad norteamericana no ha demostrado ningún cambio. La valla económica se ha mantenido igual de alta y solo se ha intensificado por motivos raciales en los últimos años. Un ejemplo muy claro se nos presenta a través de la pandemia del Covid-19, en la cual la respuesta del gobierno federal ha pasado de ser inicialmente displicente a abiertamente confrontacional con respecto a los demás países y organizaciones mundiales. La catástrofe en el sistema de salud es solo un eslabón de muchos en una cadena que pesa mucho más sobre la población latino y afroamericana, en un patrón estadístico que resulta claramente desproporcionado.
Las condiciones de vida en las comunidades urbanas permiten la expansión del virus en la comunidad y las medidas de aislamiento, que son una respuesta lógica, no están exentas de afectar la estabilidad de los puestos de empleo en los colectivos racialmente minoritarios. Deben presentarse respuestas más satisfactorias a preguntas como: si la población afroamericana compone el 13% de la población, ¿por qué componen casi el 30% de las muertes?, ¿por qué los condados con población principalmente afroamericana reúnen al 52% de resultados positivos del dicho país?, ¿por qué el 61% de hispanos y 44% de afroamericanos cuentan con al menos un miembro de su familia que ha perdido su empleo o parte de su salario durante la crisis, comparado con el 38% de población blanca (la misma que compone le 60% de la población)?
Finalmente, quisiéramos culminar el presente ensayo refiriéndonos a la realidad nacional que se encuentra en un punto intermedio entre el ejemplo de los EE.UU. y los sistemas integrales de salud (como el NHS británico). En el caso peruano existen proveedores privados de salud y de coberturas de seguros sin lugar a duda, pero también existe un sistema de cobertura a través de EsSalud y en tercer lugar la cobertura plenamente estatal. Nos encontramos ante un sistema mixto tripartito que no termina por asumir el costo social total de proveer un sistema de salud para todos pero que no deja a su suerte a cada uno de los ciudadanos. Y sí, existen muchas limitaciones dentro de la cobertura estatal y problemas de calidad que deben ser mejorados pues terminan por empujar al paciente a la terrible diada presentada en EE.UU.: asumir el costo por un sistema privado o correr el riesgo de no tener tratamiento. No estamos en condiciones aún de afirmar que la salida para el Perú debería ser una migración hacia el sistema de cobertura total nacional que proponen otros países, pero lo que podemos afirmar es que, si nuestro actual sistema no ha de cambiar pronto, por lo menos deberían priorizarse el fortalecimiento de las instituciones de defensa del paciente y asegurado (ej. Susalud o Indecopi) para no permitir la tiranía de la oferta privada, por un lado, y el abandono de las entidades de salud públicas, por otro.
Referencias:
KAUR, H. «The coronavirus pandemic is hitting black and brown Americans especially hard on all fronts» Consultado en CNN: https://edition.cnn.com/2020/05/08/us/coronavirus-pandemic-race-impact-trnd/index.html
MOORE, M. Sicko. 2007.
NUFFIELD COUNCIAL ON BIOETHICS, Public health: ethical issues, London ISBN 978-1-904384-17-5, 2007, p:1-8. Disponible en: https://www.nuffieldbioethics.org/assets/pdfs/Public-health-ethical-issues.pdf
ROBERTS, MJ y REICH, MR. Ethical analysis in public health. Lancet 2002; 359: 1055–59. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/11429136_Ethical_Analysis_in_Public_Health
Fuente de la imagen: http://amordibo.agoradeideas.com/2016/12/sicko-o-lo-que-supone-estar-enfermo-en.html
(*) Este artículo ha sido escrito en base a dos textos preparados por los autores para el Diplomado en Bioética de la UARM.
